Depuis le dossier d'hospitalisation du patient, ouvrez l'onglet Suivi Médical.
Cet onglet comporte 2 sous-onglets : Notes et Diagnostics.
Dans Notes, cliquez sur l'icône "+" pour rédiger une nouvelle note. Choisissez son type : SOAP, Évolution, Admission ou Sortie.
Pour une note SOAP, renseignez les 4 champs : Subjectif (S — plaintes du patient), Objectif (O — examen clinique), Évaluation (A — analyse médicale, obligatoire) et Plan (P — conduite à tenir). Un titre optionnel peut être ajouté. La saisie vocale est disponible sur chaque champ. À partir de la 2ᵉ note du séjour, un bouton "Aide IA" apparaît pour suggérer un diagnostic à partir du contexte clinique déjà saisi — voir Utiliser l'Aide IA au diagnostic.
Pour les autres types de note, un unique champ de contenu libre est proposé.
Enregistrez la note : elle apparaît en tête de la liste, avec son auteur et son horodatage.
Dans Diagnostics, cliquez sur "Ajouter diagnostic" pour rechercher un code CIM-10 (recherche rapide) et l'associer au séjour. Le diagnostic principal de l'admission apparaît automatiquement en tête de liste s'il n'y figure pas déjà.
La rédaction de notes et l'ajout/suppression de diagnostics sont des actions médicales réservées au médecin — l'infirmier(ère) garde un accès en lecture à cet onglet (pour prendre connaissance des notes et diagnostics) mais n'a pas ces boutons.
Une note peut être verrouillée (elle devient alors non modifiable et non supprimable) une fois le séjour clôturé, ou selon les règles de verrouillage en vigueur — dans ce cas, ni le bouton de suppression ni celui de nouvelle note (pour la remplacer) n'apparaissent.
Le champ Évaluation (A) est le seul champ obligatoire d'une note SOAP ; les autres peuvent rester vides.
