Comprendre le rôle des catégories de couverture : c'est ici que sont définies, en détail, les prestations et produits réellement couverts par une assurance
Créer une catégorie et choisir ce qu'elle couvre
Comprendre comment un pack réutilise une catégorie, avec ses propres taux et plafonds
Ouvrez le module Finances, onglet Assurances, icône "Packs" d'une assurance, puis un pack. Dans la gestion des catégories du pack, ouvrez le sous-onglet Disponibles et cliquez sur "Créer nouvelle catégorie".
Renseignez le nom de la catégorie (obligatoire), un code (ex. "CONS", "HOSP") et une description.
Sélectionnez un ou plusieurs types de prestations couverts par cette catégorie : Consultation, Hospitalisation, Biologie, Imagerie, Actes médicaux, Soins infirmiers, Chirurgie, Urgences, Autres.
Sélectionnez, si pertinent, un ou plusieurs types de produits pharmacie couverts : Médicaments, Dispositifs médicaux, Consommables, Réactifs.
Choisissez le mode de sélection :
"Inclure tout automatiquement" : tous les éléments des types choisis sont couverts, sans les lister un par un.
"Sélection manuelle" : choisissez précisément quelles prestations et/ou quels produits pharmacie sont couverts, via "Sélectionner prestations" et/ou "Sélectionner produits" (chacun ouvre une liste de recherche avec sélection multiple).
Renseignez les paramètres de couverture par défaut de la catégorie : taux de couverture (curseur 0-100%), plafond annuel (F CFA), plafond par acte (F CFA), et si une autorisation préalable est requise.
Une catégorie créée devient disponible pour tous les packs de la même assurance, pas seulement celui depuis lequel elle a été créée : retrouvez-la dans le sous-onglet "Disponibles" de n'importe quel autre pack de cette assurance, puis "Assigner" pour l'ajouter à ce pack.
Lors de l'assignation à un pack, chaque paramètre (taux de couverture, toutes prestations oui/non, plafond annuel, plafond par acte, autorisation préalable) peut être modifié spécifiquement pour ce pack — le formulaire affiche la valeur par défaut de la catégorie ("Défaut : ...") à titre d'indication, mais vous pouvez la remplacer.
C'est la catégorie, pas le pack, qui définit précisément quelles prestations et quels produits sont couverts. Le pack ne fait que réutiliser une catégorie existante et, éventuellement, ajuster son taux ou ses plafonds pour ce pack précis.
Une même catégorie peut donc avoir un taux de 100% dans un pack "Premium" et 60% dans un pack "Essentiel" de la même assurance, sans dupliquer la liste des prestations couvertes.
Le mode "Inclure tout automatiquement" suit l'évolution du référentiel : une nouvelle prestation créée plus tard dans un type déjà sélectionné sera automatiquement couverte, contrairement à la sélection manuelle qui reste figée à ce qui a été coché.
Cette gestion nécessite le profil Gestionnaire des assurances (voir "Gérer les assurances") — pas le chef de caisse ni le comptable seuls.
